فرم درج سوالات در مورد ویروس کرونا

سلام . در صورت داشتن هرگونه سوال در خصوص ویروس کرونا ، آن را مطرح نمایید. پر کردن فرم مشخصات اختیاری می باشد.
نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :

سن *

جنسیت *
    
وضعیت تاهل *
    
مخصوص بانون: در صورت تاهل، آیا باردار هستید؟
    
شغل *
        
تحصیلات *
      
آیا در دو هفته اخیر به مناطق پرخطر بیماری کرونا سفری داشته‌اید؟ *
    
آیا با افراد مشکوک به بیماری کرونا ارتباطی داشته‌اید؟ *
    
آیا بیماری زمینه‌ای دارید؟ *
    
اگر بیمار زمینه‌ای دارید کدام گزینه زیر نشان دهنده بیماری شماست؟
                
محل سکونت *
    
آیا دارویی استفاده می‌کنید؟ *
    
در صورت استفاده از دارو اسم آن را بنویسید.

سوال خود را مطرح نمایید.

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۳۳
 

< >